Nieuw zorgstelsel: hoog nodig!

Al 35 jaar zet ik mij intensief in voor de zorg, ook nu nog, na mijn pensionering. De werkzaamheden zijn vooral gericht op een efficiënt en transparant zorgsysteem, dat de kosten op een gezonde manier beheerst. De afgelopen jaren zijn deze explosief gestegen. In 2006 is het nieuwe zorgstelsel van kracht geworden. Een jaar daarvoor, 1 januari 2005, is er een nieuw declaratiesysteem ingevoerd, de DBC’s oftewel Diagnose Behandel Combinatie.

Diagnose Behandel Combinatie (DBC)
De overheid, de Wetenschappelijke verenigingen en de zorgverzekeraars zijn in de jaren 90 van de vorige eeuw gezamenlijk gestart met de ontwikkeling van de DBC als factuurvehikel, dat per 2005 in de ziekenhuizen is ingevoerd. Werd voorheen voor een bezoek aan de specialist in een ziekenhuis jaarkaarten afgegeven en iedere verrichting apart berekend, met de DBC is er voor een bepaalde diagnose met behandeling een vast tarief vastgesteld. DBC’s zijn min of meer afgekeken van het buitenland, waar DRG’s (Diagnose Relatie Groepen) worden gebruikt.

De gegevens, waaruit de DBC is opgebouwd en dan, met name de diagnose- en verrichtinggegevens, sluiten niet aan bij de medische terminologie, zeg maar de vaktaal, van de medisch specialist. In het dossier registreert de medische specialist de diagnose en de verrichting (decursus) en deze gegevens wijken mijlen ver af van de taal, waarin de nota wordt opgesteld. Een doorsnee ziekenhuis kent al snel circa 15.000 referentiediagnosen en de DBC telt slechts 2411 diagnoseomschrijvingen.
In 2012 heeft de DBC een belangrijke aanpassing ondergaan en is het DOT (DBC’s op weg naar Transparantie) geworden. In het kort komt het erop neer dat de tekst die al niet zelfverklarend was nog eens omgezet wordt en steeds verder af komt te staan van de werkelijkheid. Een puur Nederlands probleem omdat, het is al genoemd, er werd besloten tot het ontwerp van dit factuurvehikel, naast de zelfverklarende medische registraties, die al lang bestaan en overal ter wereld hun nut in het factureren van de zorg hebben bewezen.

Hoe werkt een DBC
Door een ongeval wordt een bezoek gebracht aan de spoedeisende hulp (SEH). Op dat moment wordt er een DBC geopend, waaraan een tarief is gekoppeld, bijvoorbeeld 1100 euro.
In de behandeling zijn in dit geval begrepen: röntgenfoto’s, echo’s, wondverzorging, hechten, bloedprikken, laboratorium onderzoek, consulten, etc. Ook wordt dit bedrag doorberekend als er slechts een wond is, dat alleen moet worden schoongemaakt en verbonden. Enige tijd geleden gaven de media veel aandacht aan een behandeling voor oorsmeer verwijderen voor voornoemd bedrag.
De DBC’s worden door het ziekenhuis niet rechtstreeks doorberekend aan de zorgverzekeraar, maar worden verzameld en gaan naar een centraal punt in Nederland: DBC-onderhoud (sinds 1 mei 2015 ondergebracht bij de Nederlandse Zorgautoriteit – NZa). Aan de hand van deze gegevens wordt daar een dataset samengesteld, die dan weer wordt teruggestuurd naar het ziekenhuis. Het ziekenhuis heeft afspraken gemaakt met de zorgverzekeraar over de tarieven. Deze tarieven worden gekoppeld aan de dataset en uiteindelijk doorgestuurd naar de zorgverzekeraar voor betaling.

Bezwaren tegen DBC’s
Afgezien dat de zorgverleners, het ziekenhuis, de overkoepelende organen veel werk aan de DBC’s hebben, stuit deze methodiek nogal op bezwaren:

  • De nota is voor de patiënt onleesbaar. De minister wil graag een duidelijke omschrijving, zodat de patiënt de nota kan controleren. Op deze manier zal dit nooit gaan werken;
  • Aan de hand van de decursus (beloop van een ziekte) van de specialist wordt de DBC bepaald. Deze gegevens kun je op verschillende manieren interpreteren. Het woord ‘upcoding’ is een landelijk erkende term, dat niets anders betekent dan: ‘haal het meeste geld uit de behandeling, dat mogelijk is’;
  • Vergelijking met alle andere landen om ons heen is niet mogelijk, omdat die DRG’s gebruiken. De EU heeft erop aangedrongen dat er een conversie DBC-DRG moet komen om vergelijking met de landen om ons heen, mogelijk te maken. Nederland zal de DBC-systematiek niet verlaten en dus een conversietabel gaan opstellen dat duizenden mensuren zal gaan kosten;
  • Sinds de invoering van de DBC’s zijn de kosten enorm toegenomen. Het vervangen van een heup bijvoorbeeld kostte in 2001 ongeveer 4600 euro. De techniek was toen nog niet zo hoogstaand als tegenwoordig. De operatiekamer werd toen veel langer in beslag genomen en vervolgens werd er een opname aan gekoppeld van zeker twee weken (de grootste kostenpost). Tegenwoordig wordt er een kunstheup geplaatst en kan de patiënt de volgende dag weer naar huis, kosten rond de 18000 euro: vier maal zo veel!
  • Ieder initiatief om DBC’s te verbeteren, denk aan DOT (DBC’s op weg naar Transparantie) leidt tot fantoombestrijding. Men komt steeds verder van de werkelijkheid af te staan, omdat de basis(registratie) niet goed is.

Kostenstijging en gevolgen
De kostenstijging heeft enorme gevolgen voor de zorg die wordt geleverd. De burger moet steeds meer aan premie, eigen risico en eigen bijdragen gaan betalen. Daarnaast wordt er veel minder zorg geboden. Faciliteiten die vroeger tot het standaardpakket behoorden, zoals kraamverpleging, fysiotherapie, geneesmiddelen, ziekenhuis eigen keuze, worden deels of geheel niet meer vergoed. De zorgverzekeraar maakt straks uit naar welke arts cq ziekenhuis de patiënt moet gaan.
De oorzaken zijn niet alleen de invoering van de DBC’s, maar ook de gehele (infra)structuur van de zorg. Hiervoor wil ik graag het volgende voorbeeld geven.
Toen ik in 1981 in dienst trad van een academisch ziekenhuis waren er drie directeuren, die het ziekenhuis leidden, te weten een algemeen directeur, een medisch directeur en een directeur beheer. Eén van de vijf afdelingen die ressorteerde onder de directeur beheer was de Administratieve Dienst, die uit circa 35 medewerkers bestond. In die tijd waren er nog drie verschillende zorgverzekeringen: ziekenfond, particulier en privé patiënten.
Computers waren er nog niet, slechts enkele trage, monochrome terminals, die waren aangesloten op het ziekenhuisinformatiesysteem. Zoals ik al aangaf werden de verrichtingen apart in rekening gebracht. De tarieven werden landelijk vastgesteld door het COTG (Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg). Het basisbestand binnen het ziekenhuis bestond uit 40.000 verrichtingen met aan iedere verrichting een tiental tarieven. De tarieven (rond de 80.000) werden vaak op 1 januari, 1 april en 1 juli gewijzigd. Het bureau dat ik leidde met vier medewerkers konden het aan!

Bij de nieuwe opzet werd de naam van het Academisch Ziekenhuis veranderd in een Universitair Medisch Centrum, waarbij een driehoofdige Raad van Bestuur de leiding kreeg. Hieronder vormde zich een batterij aan directeuren. De 35-koppige Administratieve Dienst werd omgevormd tot een Financieel-Economische Dienst, bestaande uit 170 mensen, al dan niet aangevuld met consultants van externe bureaus. Alle medewerkers kregen een snelle desktop en later een laptop en/of tablet. Voor de efficiency werden de medische afdelingen ook geheel of gedeeltelijk uitgekleed en veel medisch-ondersteunend personeel werd vervangen door managers, die alleen een administratieve achtergrond hadden.
Veel vergoedingen worden de laatste jaren geschrapt en kan de patiënt zelf voor opdraaien. Kankermedicijnen worden deels of geheel niet meer vergoed. Met andere woorden: u wordt te duur, dus helaas een aflopende zaak.
Bedoelt de minister dit met marktwerking, dat de dure patiënt automatisch het veld gaat ruimen?

Ouderen en verzorging
De laatste tijd verschijnen er veel berichten in de pers over mantelzorg, wijkverpleging, verzorgingscentra, verpleeghuizen, gehandicaptenzorg, etc. Er zijn twee eigenschappen gemeen: bezuinigingen en bureaucratie.
Om de kosten in toom te houden wordt er op veel aspecten bezuinigd, zoals minder personeel, waardoor er minder tijd is voor de patiënt. Hoewel het verplegend personeel er alles aan doet om hun taak naar behoren uit te voeren, ontkomt men er niet aan om een aantal maatregelen te ondergaan, zoals eenmaal per week douchen, minder schoonmaken, zeker geen tijd meer om een wandeling te maken.

Ik heb al eens een keer een halve krantenpagina vol geschreven over de gang van zaken binnen het verpleeghuis waar mijn moeder verbleef. Twee verpleegkundigen op 26 patiënten, waarvan er veel dement waren. Zij moesten alles regelen, waaronder de patiënten bijstaan met eten. Als familie of vrienden van de bewoners niet kwamen helpen had de eerste patiënt om 12 uur zijn lunch gekregen en de laatste om vier uur, omdat de twee verpleegkundigen zwaar overbelast waren!
Toen ik hierover een klacht indiende bij de directie werden er korte tijd later maatregelen genomen. Niet door extra verzorgend- en verplegend personeel aan te stellen! Nee, er werd een externe manager aangetrokken à raison van 1600 euro per dag, die met een stopwatch achter het personeel aanliep om te bekijken of ze niet efficiënter konden werken!

Begin vorig jaar was er grote ophef over een verpleeghuis in Den Haag, waar ook de moeder van staatssecretaris Van Rijn was opgenomen. Het is diep triest dat deze toestanden voorkomen en dit bij mensen, die noodzakelijk moeten worden verzorgd en die hard hebben gewerkt om het naoorlogse Nederland op te bouwen! Maar er verandert vrijwel niets!

Kantelen naar een zorgeloos zorgstelsel
De misstanden binnen de zorg zijn legio. Het bovenstaande is een summier deel. Velen zullen ongetwijfeld andere voorbeelden kunnen noemen. Toch is alles terug te brengen naar gemeenschappelijke noemers: efficiency, transparantie en eenvoud.
De laatste tijd krijg ik veel informatie uit ‘het veld’. De social media, zoals Twitter en Facebook spelen hierbij een belangrijke rol. Vele initiatieven ontplooien zich door individuen of fora die zich op eigen kosten inzetten om het zorgstelsel te verbeteren. Ik noem hier enkele:

  • Healthy Community Foundation, een stichting die een gezonde samenleving voor ogen heeft, waarbij: gezond blijven, zorg voor elkaar en zorg dichter bij de burger, centraal staan en een betaalbare zorg voor iedereen toegankelijk wordt. De patiënt staat centraal en krijgt de regie over zijn gegevens. Naast Zorg en Welzijn zet de stichting zich ook in voor een beter beleid voor Wonen en Onderwijs.
  • Zorgdenkers, een netwerk, bestaande uit mensen van verschillende pluimage (ondernemers, artsen, ICT’ers, administrateurs, etc), die druk bezig zijn om afspraken te maken met organisaties om meer bewustwording te creëren over de zorg en de kosten. Zij hopen, dat hun initiatief via de social media als een olievlek zal uitbreiden en dat veel mensen zich aanmelden om mee te discussiëren. Aanmelden;
  • Jos de Blok heeft in 2006 Buurtzorg opgericht met het principe: ‘Menselijkheid boven bureaucratie’. Buurtzorg is inmiddels uitgegroeid tot een thuiszorgorganisatie met meer dan 650 teams en 8000 medewerkers. De keuze van Buurtzorg om te werken met kleine, professionele zelfsturende teams, die de relatie tussen cliënt en professional weer als uitgangspunt nemen, blijkt goed uit te pakken. Buurtzorg werkt inmiddels al in diverse landen! Meer informatie ;
  • Zorgeloos, een nieuwe zorgverzekering. Het initiatief is opgezet door Jos de Blok. Zorgeloos is een alternatieve zorgverzekering, waarin de mens voorop staat. Volgens de initiatiefnemers kan de zorg veel menselijker, eenvoudiger en goedkoper. Zorgeloos gaat terug naar de basis en richt zich op haar kerntaak: het verlenen van zorg. Om per 1 januari 2017 te kunnen starten, dient dit initiatief te worden ondersteund door minstens 10.000 mensen. Dit aantal was reeds binnen vier weken bereikt! Meer informatie;
  • Bianca Buurman heeft het initiatief genomen om met het Academisch Medisch Centrum een buurtcentrum op te zetten voor kwetsbare ouderen, die steeds vaker noodgedwongen in het ziekenhuis verblijven, omdat ze vanwege de bezuinigingen op verpleeghuizen en de wijkverpleging nergens anders terecht kunnen. Meer informatie;
  • In 2009 is de Leidse huisarts W.E. Schrader de coöperatie Cello gestart. Cello is een organisatie, waarin huisartsen, verpleegkundigen, diëtisten, fysiotherapeuten, praktijkondersteuners, vertalers en vrijwillige professionals met elkaar samenwerken. Met het idee dat “Wat goed is voor 30.000 patiënten meestal ook goed is voor 300.000 patiënten” heeft de redactie van Cello meertalige patiëntenbrieven, werkprotocollen en updates van kernartikelen op het gebied van suikerziekte, longziekte, overgewicht en preventie van hart- en vaatziekten, slaapstoornis, depressie en angst op de website gezet. Meer informatie;
  • De horecaonderneming Van der Valk is gestart met Van der Valk Care. Deze service creëert mogelijkheden voor gezinnen met zorgbehoevende ouders, die toch graag enkele dagen dicht bij elkaar willen verblijven, of voor personen die (tijdelijk) niet kunnen terugvallen op hun mantelzorgers. Ook een tussenstop voor patiënten die na een verblijf in het ziekenhuis weer op eigen kracht willen gaan wonen. Meer informatie;
  • De SP is in mei 2016 gestart met een Nationaal ZorgFonds. De zorg kan niet overgelaten worden aan de zorgverzekeraars. De kosten lopen de pan uit en op ziekte staat een ‘straf’ door het eigen risico. Het Nationaal ZorgFonds beoogt geen eigen risico en staat ten dienste van de bevolking en zorgverleners, zonder commerciële belangen. Premiegeld gaat naar zorg en niet naar marketing, winstuitkeringen en de bureaucratie van 9 bedrijven met 25 zorgverzekeraars die weer 61 basispolissen hebben. De wettelijke taak van de zorgverzekeraars, het uitvoeren van de basisverzekering, wordt wettelijk verlegd naar het Nationaal ZorgFonds. Het Nationaal Zorgfonds krijgt veel ondersteuning. Meer informatie

Aanbevelingen
Hierbij een aantal aanbevelingen. De lijst is nog lang niet compleet. Het is een begin:

  • Afstappen van het neoliberale systeem van marktwerking. Kleinere, gespecialiseerde ziekenhuizen, die goed samenwerken, met artsen in loondienst maakt marktwerking overbodig. Dat zet de wereld van de zorgverzekeraar op zijn kop. Het worden premie-inners en zorgbetalers.
  • Artsen wel of niet in loondienst. Deze week las ik een artikel over het MSB (Medisch Specialistisch Bedrijf), een organisatie binnen een ziekenhuis ten behoeve van de medische specialisten. Zij zijn niet in dienst van het ziekenhuis en vallen dus niet onder de wet Normering Topinkomens. Het bestuur van het ziekenhuis heeft over dit personeel geen enkele zeggenschap. Het MSB wordt gestimuleerd. Een paar regels verder las ik dat men de specialisten in dienst wil hebben van het ziekenhuis. Hoe tegenstrijdig kun je publiceren! Het MSB zal de kosten enorm opdrijven! Dus ik pleit ervoor dat nieuw aangestelde specialisten in dienst komen van het ziekenhuis.
  • Een belangrijk punt om kosten te besparen is om over te gaan naar een Nationale Zorgverzekering. Het is volkomen duidelijk dat marktwerking in de zorg niet werkt. De kosten vliegen de pan uit en de burger/patiënt weet niet meer waar hij aan toe is. Er worden honderden miljoenen verspeeld aan reclames om over te gaan naar andere zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars worden door de EU gezien als commerciële instellingen en behoeven geen winstbelasting af te dragen. Bovendien lopen deze organisaties geen enkel risico. Komen ze niet uit met de premie, dan gaat deze het jaar daarop gewoon omhoog. De minister is de zeggenschap hierover volledig kwijt! Het wachten is op grote buitenlandse verzekeraars. Het overschot aan zorggeld zal dan zeker niet naar de zorg terugvloeien, maar over de grens verdwijnen!
    Geregeld verschijnt in de media het bericht, dat er weer ‘wanbetalers’ zijn. Veel mensen kunnen de premie gewoon niet meer opbrengen! Om de premie te innen worden incassobureaus en deurwaarders ingehuurd. Als er een nationale zorgverzekeraar is, geregeld door de overheid en de premie geïnd wordt via de belastingen zal dit een hoop kosten en vooral ergernis schelen! Het Nationaal ZorgFonds van de SP is op de goede weg, toch zie ik enkele bezwaren:
    – hoe krijgt men de Kamer mee,
    – de uitvoering gaat heel lang duren,
    – het gaat miljarden kosten om de zorgverzekeraars af te kopen,
    – wat gebeurt er met de 35.000 medewerkers bij de zorgverzekeraars?
  • Een nieuw registratiesysteem, afgeleid uit de digitaal vastgelegde data, dat de huidige, circa 80 systemen, vervangt. Uit deze uniforme registratie kan de informatie worden verkregen en de declaratie worden afgeleid;
  • Invoeren van nieuw declaratiesysteem, gebaseerd op DRG’s, dat in vele landen goed werkt;
  • Voorlichting over riskante leefgewoonten: te weinig bewegen, teveel zout, teveel suiker, te vet eten. Zo wordt diabetes wanneer we niets veranderen aan de leefgewoonten, onbetaalbaar;
  • De overhead met 80% verminderen. Dat impliceert het wegsnijden van managementlagen en het stoppen van megalomane bouwwerken;
  • Strakke regie op productie, kwaliteit en kosten. Vergelijk een drie sterren restaurant;
  • Opzet Diagnose- en Behandelcentra. Binnen een straal van circa vijf kilometer bevinden zich in Leiden drie grote ziekenhuizen. Alle ziekenhuizen hebben een afdeling radiodiagnostiek met verschrikkelijk dure apparatuur. Waarom wordt er niet een centrum gestart, beheerd door Philips, Siemens of General Electric die deze apparatuur plaatst en beheert? Zij zorgen voor de nieuwste apparaten, leiden het personeel op en nemen die in dienst. Dit zal een hoop kosten schelen en men is verzekerd van het nieuwste van het nieuwste op dat gebied;
  • Spreken over en promoten van ‘Gezond Zijn en Gezond Blijven’ in plaats van ziekte en gezondheid. Het zou een mooi initiatief zijn als de zorgverzekeraars gezonde levenswijzen stimuleren en hier vergoedingen tegenover stellen;
  • Geneesmiddelenproductie zoveel mogelijk in eigen beheer. Centralisatie van productieapotheken en gezamenlijke inkoop;
  • Verdere digitalisering over de grenzen van het ziekenhuis heen. Systemen openstellen voor eHealth-apps. De patiënt op afstand behandelen. De patiënt zal veel meer zelf kunnen doen. Er zijn op de markt bijvoorbeeld intelligente bloedsuikermeters, die de gegevens doorsturen naar smartphone, tablet of laptop. De gegevens worden vervolgens in statistieken verwerkt en in een Persoonlijk Gezondheid Dossier geplaatst. Ook is het mogelijk deze aan de huisarts door te sturen. Deze nieuwe methoden moeten sterk worden gestimuleerd;
  • Meer multidisciplinair overleg, betere communicatie tussen verschillende specialismen en een coördinerend arts. Eer zijn nog te veel aparte eilandjes. Een patiënt wordt naar een andere specialist verwezen en de hele riedel aan vragen en onderzoeken begint opnieuw!

Zo kun je nog wel even doorgaan. Het moet, denk ik toch, bereikt worden door het slechten van muren en jarenlange ingegroeide instituties. Out of the box denken is het devies.

Tot slot
De zorg is een product en onderwerp van de gelikte marketeers. Een auto of hart-OK, it’s all the same! Sloten geld worden verdiend aan gebakken lucht en window dressing. Als morgen 100.000 mensen het ziekenhuis binnen stappen, een consult vragen en de daarop volgende rekening – ze krijgen die zelf omdat ze zogenoemd ‘ zelfverwijzer’ zijn – is het economisch debacle in de zorg onafwendbaar. Niet betalen, betwisten, aanhouden. Power to the people! Zorg is nu eenmaal zorg. Het is alleen een kwestie van definitie tussen betaalbaar en onbetaalbaar.

Ik had het eerder over initiatieven. Ik ben van mening dat er op dit gebied heel veel zijn. Het zou misschien een idee zijn om deze via een enquête te verzamelen en mogelijk met elkaar uit te wisselen. Ik wil kijken of ik hier een website voor beschikbaar kan stellen. Daarop kan tevens informatie worden verzameld over behandelingen. Niet over goed of slecht, maar hoe heeft de patiënt het ervaren, hoe is het verloop van de behandeling geweest, wat zou verbeterd kunnen worden.

Als je het zorgstelsel en de mogelijke verbeteringen aan het beschrijven bent, lijkt het eenvoudig, maar het is verduveld moeilijk die megatanker, die zorg heet, van koers te doen veranderen. Het is een veranderingsproject dat alleen zal lukken als er bij alle betrokkenen een sense of urgence heerst. Te beginnen bij de politiek en de wetenschap. Helaas merk ik er niet zo veel van. De politiek moddert wat aan met aanpassingen, de artsen houden het liefst zoals het is, zie het MSB.
En wie sturen veranderingsprojecten? Precies, consultants, heel veel consultants…..

Misschien wordt het anders, wanneer de burgers bang worden om een betaalbare zorg te verliezen. Angst vreet aan het stelsel en de politiek. Zowel links als rechts moet wel aan de bak. Daarvoor is er nog heel wat nodig….