Politiek Den Haag, waar is de huisarts?

De zorg was een belangrijk item tijdens de verkiezingen. Niet de kwaliteit en het resultaat van de zorg, die moeilijk meetbaar zijn – omdat we in Nederland de registratie van de zorg hebben laten verslonzen – maar de kosten. Die zijn bekend en daar kun je zo lekker mee optellen, aftrekken, vermenigvuldigen en delen. De vierde klas lagere school bij uitstek! Als je erg slim bent, dan kies je nog een perspectief, dat liefst zo hoog mogelijke kosten scoort, bijvoorbeeld de ouderenzorg..

Maar waar is het totaalbeeld van de zorg? Noem het maar het architectuurplaatje, waar je romp en aangeplakte puisten duidelijk op ziet? Diep triest dat geen enkele politicus dat kan produceren, maar de grenzen voor onze zorg, op basis van de euro die de overheid ervoor over heeft, gaat bepalen.

Laten we in de basisarchitectuur van de zorg (weer) eens een lans breken voor de rol van de huisarts. Huisarts zijn moet in een tijd van ongebreidelde besparingsdrift van een euroverslindende overheid niet echt een pretje zijn. Of je maar even meer wilt gaan doen tegen gelijke of minder inkomsten. Dat lukt natuurlijk nooit en de huisarts heeft er het beeld van medische ambtenaar, werkt van negen tot vijf, aan overgehouden.

Oh ja hoor, natuurlijk kan een huisarts na kantoortijd patiënten behandelen, maar dan in een huisartsenpost (HAP). De huisartsenpost ontvangt ongeveer tien keer zoveel voor een consult dan de huisarts tijdens zijn bedrijfstijd. Als hij/zij het waagt een vraagteken te zetten waarom een patiënt niet gewoon tijdens de spreekuurtijd op consult komt, wordt hij/zij niet alleen door de patiënt terecht gewezen, maar ook van de zorgverzekeraar mag hij/zij weinig medewerking verwachten. Die betaalt klakkeloos en wil verder geen commentaar. Niet morren, na de nachtdienst is er de volgende morgen gewoon weer de eigen praktijk met de zorgen van de patiënten. Hoezo wet werktijden? De huisarts wordt ten onrechte verguisd en vergeten in de zorg, terwijl deze dicht bij de patiënt zou moeten staan.

Genoeg hierover, laten we eens kijken wat hij/zij, de familievriend(in) van vroeger, zo allemaal kan. Zoals het woord familievriend(in) al zegt, kent hij/zij zijn patiënten door en door. Hij/zij kent hun vragen, wensen en ja, het is immers 2018, ook hun eisen en wensen. Hij/zij kent de gezondheidsrisico’s, weet welke preventie wel en niet aanslaat en is als enige op de hoogte van de veranderingen in de loop der tijd in de gezondheid en het welzijn van zijn/haar individuele patiënten.
Hij/zij is bij uitstek de monitor voor de gezondheidstoestand van de populatie en de veranderingen die zich erin voltrekken. Met recht kan hij/zij vertellen en documenteren wat de vragen en behoeften van de oudere patiënt zijn en hoe deze op individuele wijze ingevuld kunnen worden zonder dat daar een heel administratief, bureaucratische organisatie onder leiding van niet-wetende managers voor opgetuigd moet worden. Hij/zij levert de basiszorg en kan bepalen of de patiënt voor de zorg naar een ander echelon in ons zorgstelsel moet, of dat deze daar moet blijven of gewoon terug kan keren voor verdere zorg. Hij/zij kan met recht de regievoerder van de zorg op menselijke maat genoemd worden.

Om de huisarts als regievoerder van de zorg te bombarderen moet je natuurlijk wel een aantal randvoorwaarden opstellen. Zo is er het aantal huisartsen en de onderlinge concurrentie. We zullen meer huisartsen nodig hebben, die een gezonde onderlinge concurrentie voeren. De bedrijfstijden die nu voor de werkende patiënt verre van optimaal zijn, zullen aangepast moeten worden aan de veranderde vraag en het aanbod.
De huisartsen gaan de concurrentie aan met de poliklinieken van de ziekenhuizen. Die poliklinieken zijn nog steeds een gehannes met slechte logistiek, te lange toegangstijden en als je er eenmaal bent, lange wachttijden voor je eindelijk in de spreekkamer je zegje in drie minuten mag doen. Dat kan gewoonweg heel wat beter. Een blik op de geregistreerde DBC-codes, een financiële registratie op basis waarvan de ziekenhuizen betaald worden, leert je heel snel dat meer dan 30% van de poliklinische diagnoses met verrichtingen heel goed door een huisarts gedaan kunnen worden. En dat kost héél wat minder, omdat de overheadkosten van de huisarts heel wat lager zijn. Natuurlijk zal de huisarts een eerlijke prijs moeten krijgen voor de diagnosen en verrichtingen die hij erbij krijgt. Maar dan nog: een heel goede, snel toegankelijke zorg dichtbij de patiënt tegen een heel goede prijs.

Een topbesparing is er in de ondersteuning van de zorg, wanneer de huisarts echt de regie zou voeren in de kosten voor het elektronisch patiënten dossier, kortweg het EPD (veel beter is overigens de term Patiëntgebonden dossier, kortweg PGD). Geef de huisarts de regie over de digitale zorggegevensverzameling van zijn/haar patiënt. Alle dikke managementadviezen, overbetaalde consultants en overprijsde EPD’s die de ziekenhuizen voor tientallen miljoenen aanschaffen en voor evenzo vele miljoenen proberen in de lucht te krijgen en te houden ten spijt, gaat het in de basis om een slimme registratie van de zorgvraag, de diagnose, de verrichting en de medicatie.
Geef de huisarts voor een gestandaardiseerd landelijk EPD een vast bedrag per verzekerde per jaar, waarmee het systeem en de basiseisen (bijvoorbeeld de gegevensuitwisseling), die je eraan stelt, betaald kunnen worden en schrijf de uniforme codering van zorgvraag, diagnose, verrichting en medicatie voor met Internationale Classificaties. De uitwisseling van de persoonsgegevens gebeurt met een extract uit die geüniformeerde gegevens en betekent een betere kwaliteit van gegevens, een verhoging van de patiëntveiligheid en eenvoud.
De ziekenhuizen hebben het huisartssysteem dat dus bestaat uit een EPD en een gestandaardiseerde gegevensverzameling maar te volgen en te incorporeren in hun bedrijfssysteem. En dat systeem is in ieder geval vele miljoenen goedkoper dan wat ze nu invoeren en kan echt een rol spelen bij het verbeteren van hun bedrijfsproces. En laten we het dan nog maar niet over de eenheid van taal (de classificaties) hebben, die de ziekenhuizen niet of slecht gebruiken. Hoe komen ze erbij dat ze kennis over patiënten en ontwikkelingen hebben?

Je vraagt je af: Wat let de politiek om dit nu eens echt van de grond te krijgen? Het ontbreken van het architectuurplaatje op het netvlies? Zo moeilijk is het echt niet als je de moed maar hebt om echt te willen veranderen, je doelstellingen scherp formuleert, de criteria concreet definieert en het eigenaarschap van de zorgregie eindelijk eens vastlegt bij de huisarts en hem/haar er eerlijk voor honoreert.

Ziekenhuizen en ’t grote geld

In de marketing gaat het in de kern om het geld. Geld dat zorgt voor continuïteit van het bedrijf en werkzekerheid biedt aan de medewerkers. Geld dat verdiend moet worden met de producten of diensten die het bedrijf aanbiedt. Geld dat verdiend wordt met het beantwoorden van de vraag van de consument. Het betekent een commerciële wijze van denken en doen, die door de bloedbanen van de organisatie stroomt.

Een terugtredende overheid en veeleisende banken
Tot voor kort was commercieel denken nog ver van mijn bed in de ziekenhuizen. Maar dat is snel veranderd. Een terugtredende overheid betekent dat ziekenhuizen, zorgverzekeraars, patiënten en banken zelf hun spel moeten spelen. Niemand kon een paar jaar geleden bedenken dat de eurocrisis zo hard zou toeslaan en dat de spelregels alleen maar zouden verharden. Maar het spel moet worden gespeeld en dat vraagt heel veel van de ziekenhuizen.
Ziekenhuisbestuurders die er gewoonweg niet klaar voor zijn en hun vlucht hebben genomen tot de meest excessieve organisatiestructuren, die ze ook nog eens volgestouwd hebben met managers van diverse pluimage. Want wat goed is voor het bedrijfsleven is toch ook goed voor de ziekenhuizen?
Nou, dat valt nog wel eens te bezien. Zo vragen de banken een vette winst die de ziekenhuizen moeten scoren en die gestort wordt op een nog vettere vermogensrekening, voordat ze ook maar een euro lenen voor de nieuw- of verbouw of de investering in de ICT. Dát hebben al die managers wel gemeenschappelijk op hun netvlies: steeds luxere gebouwen om patiënten te lokken en megalomane ICT projecten, die gebaseerd zijn op wankele business plannen. Manager en functionaliteit is immers een contradictio in terminis.

Kwalitatieve zorg wordt ingeruild voor het grote geld
De prioriteit van de ziekenhuizen is dan ook niet langer de patiëntenzorg, maar de winst op korte termijn. Niet de patiënt centraal en kwalitatieve zorg tegen een goede prijs, maar zoveel mogelijk producten aan de patiënt slijten voor zoveel mogelijk geld. Alles wat geld oplevert is goed. Het lijkt erop dat de managers alleen maar bezig zijn met het uitdenken van nieuwe producten, het creëren van een nieuwe vraag daarvoor en tegelijkertijd continu bezuinigen.
De vederlichte ziekenhuismanagers laten zich hierbij helpen door consultants die in groten getale in de ziekenhuizen zijn neergestrijken. Ook hun creativiteit reikt niet ver, zeker niet omdat er op korte termijn resultaat móet zijn. Daar de managers en de consultants werken vanuit een korte termijn visie, scoren ze snel het zo gewilde resultaat door mensen te ontslaan en gebruiken ze daarvoor dezelfde trucs: continu aanpassen van functiebeschrijvingen, competentie-aanpassingen, assessments en leeftijdsdiscriminatie. Dat is zonder meer onethisch en bovendien ook nog eens niet efficiënt.
Naar de zorgverleners wordt bijzonder weinig geluisterd. Het enige latijn dat hen aanspreekt is: Pecunia non olet!

Pas op! Dat wil niet zeggen dat er geen goede arbeidsorganisatie moet zijn. Maar dat is een doel voor middellange termijn, waarvoor een goed bestuur helemaal geen consultants nodig heeft, omdat zij het zelf met hun eigen mensen, hun échte zorgkapitaal, kunnen klaren. Zo’n echt hechte organisatie van mensen zal zich ook niet gek laten maken door marktwerking, omdat ze het verschil kent tussen waarde en euro en heel goed weet wat de patiënt van hen verwacht. Helaas zijn deze ziekenhuizen dik in de minderheid. De meerderheid speelt hoog spel voor het grote geld. Wie herinnert zich immers niet de geschiedenis van France Telecom?

Zorgplan Healthy Community Foundation

Na intensief overleg met praktijkhouders en andere zorgverleners ‘uit het veld’ heb ik vandaag ons Zorgplan toegestuurd aan de vaste Kamercommissie VWS. In tegenstelling tot het manifest van Hugo Borst, waarin tien punten voor de ouderenzorg staan vermeld, behelst dit Zorgplan 75 pagina’s voor de gehele zorg.

Het is een dynamisch stuk, waaraan geregeld nog wordt gewerkt. Het plan moet worden gezien als leidraad voor verbeterpunten per beroepsgroep.
Naast de vaste Kamercommissie en individuele Kamerleden, is dit Zorgplan ook gestuurd aan de pers.

Wij stellen het zeer op prijs om reacties en aanbevelingen van u te ontvangen, opdat deze kunnen worden meegenomen in een volgende versie.
Het plan kunt u downloaden via: www.pdfarchief.com/zorgplan.pdf

Met vriendelijke groet,

Koos Dirkse,
Voorzitter Healthy Community Foundation

Zorgverzekeraars betrouwbaar?

De media staan bol met de proefballonnen die de zorgverzekeraars oplaten. Om er twee te noemen: de geplande afschaffing van de restitutiepolis en duizenden onnodig uitgevoerde operaties. Het afschaffen van de restitutiepolis koppelt de patiënt aan het ziekenhuis waar zijn zorgverzekeraar een contract mee afsluit.

De restitutiepolis
Onder het mom van de kosten in de hand houden is je vrije artsenkeuze weg. Zo ben je straks uren onderweg om het ziekenhuis van de zorgverzekeraar te bereiken. Dat wordt dus een dagje vrij nemen voor het consult waar de arts vijf minuten aan mag besteden. Want je werkgever staat niet te trappelen om je door te betalen terwijl je niets voor hem produceert. Trouwens als hij je wel door zou betalen zou de winst die de zorgverzekeraar behaalt op macro-economisch niveau wel eens verlies kunnen betekenen.

De onnodige operaties
Dat was schrikken. Ben ik nu terecht of onterecht geopereerd? De zorgverzekeraar kan het niet vertellen, want die heeft natuurlijk geen inzage in mijn medisch dossier. En in dat medisch dossier, dat voor iedere buitenstaander gesloten blijft door het beroepsgeheim van mijn arts, staat waarom ik zo nodig geopereerd moest worden. Hoe komt de zorgverzekeraar dan aan die gegevens? Weten ze iets wat ik niet weet en hebben ze stiekem toch wat informatie over mij in hun databases gestopt?

Nee, zeggen ze, we doen dat op basis van vergelijkingen. Vergelijkingen? Waar vergelijken ze me mee? Natuurlijk kunnen ze mijn gegeven tegen gestandaardiseerde gegevens houden, maar welke gegevens hebben ze dan wel gebruikt? Hoe meer ik erover nadenk, hoe kriegeliger ik ervan word.
De volgende keer laat ik me maar in België opereren. Daar hebben de zorgverzekeraars helemaal geen probleem mee. En als ze dat wel hebben, moeten ze met een heel goede verklaring komen waarom ze zoveel miljoenen euro’s klakkeloos betalen om die 150.000 opnamen in de Belgische ziekenhuizen te betalen. Ben je tenminste niet onnodig geopereerd.

Wat wil de zorgverzekeraar werkelijk?
Proefballonnetjes hebben in de politiek, en daartoe rekenen we ook de zorgverzekeraars als verlengstuk van VWS, een doel. Wat zou het doel zijn? Niet moeilijk als je de discussie volgt over het uit de hand lopen van de kosten van de zorg. De overheid heeft er totaal geen controle meer over en iedere afspraak die ze met de zorg maken over de kostenontwikkeling wordt met voeten getreden. Het stereotype antwoord is: we kunnen niet anders, er is een groeiende vraag die we moeten beantwoorden.
Dat is maar een deel van het verhaal. De OESO heeft immers becijferd dat Nederland het op één na duurste land voor zorg ter wereld is. Alleen de VS moeten we nog voor ons laten. Kenners van de ziekenhuiszorg weten je te vertellen dat het DBC/DOT factureringsysteem daar de reden van is en dat door het ontbreken van een goede medische registratie ieder inzicht in de feitelijk behandelde morbiditeit en dus de sturing, ontbreekt. Patiënten klagen dan ook niet voor niets over nota’s met onbegrijpelijke omschrijvingen.

Het doel van de ballonnetjes is dat de zorgverzekeraars grip krijgen op de ziekenhuizen. Het bestuur van het ziekenhuis buitenspel, de medisch specialisten onder curatele en de zorgverzekeraars aan het roer. Zij gaan de inhoud van de zorg en de prijzen bepalen die ze ervoor betalen. En dat er minder ziekenhuizen overblijven is colleteral damage.

Heeft u nog vertrouwen in uw zorgverzekeraar?

Zorgregistratie nog niet voor morgen!

In het NTvG van 16 mei jl. las ik het volgende artikel: ‘Niet blindvaren op registratiegegevens’. Zelfs met een bril van maximale sterkte zou ik de huidige zorgregistratie nog terzijde leggen. De zorgregistratie, of met de modernistische term “medical intelligence’ is in de meeste ziekenhuizen immatuur.

Wil de eenmalige zorgregistratie werkelijk van de grond komen en de verwachtingen van hergebruik voor diverse doeleinden waar maken, zullen er nog bergen verzet moeten worden.
Zo maar drie knelpunten uit een analyse over de eenmalige zorgregistratie die kort geleden is gehouden:

  • de automatisering schiet te kort (het EPD),
  • de referentietabellen van Dutch Hospital Data, waarmee we diagnosen en binnenkort verrichtingen vastleggen, zijn verre van volledig; eigenlijk niet geschikt voor een eenmalige vastlegging van de zorggegevens
  • het ontbreekt aan afspraken over de verantwoordelijkheid van de kwaliteit van de registratie.

Talloze medewerkers van arts tot poli-assistente zijn bij de zorgregistratie betrokken, maar de verantwoordelijkheid voor het eindproduct is niemand bekend.

Die automatisering is een heikel onderwerp. De ziekenhuizen tezamen hebben de afgelopen jaren honderden miljoenen euro’s geïnvesteerd in de aanschaf van EPD’s en de ombouw daarvan naar de DBC-systematiek. Nu zullen weer honderden miljoenen geïnvesteerd moeten worden om de eenheid van zorgregistratie – we hebben het over uniformiteit – te realiseren.
Nu blijkt de ziekenhuisautomatisering één grote verbrandingsoven van euro’s te zijn. Misschien wordt het eens tijd om vanuit één centraal punt de organisatie en het afstemming van het primaire proces, het documentatieproces en registratieproces aan te sturen.
Laten we als voorbeeld het ‘automatisch autorijden’. De ontwikkeling in de automotive industry gaat als een speer, de betrokken overheden nemen de uitdaging op, ondersteunen de ontwikkeling en scheppen het kader voor de praktijk.

Schandelijk voor de rijke westerse landen dat ze de zorg en daarmee hun inwoners overlaten aan goedwillende amateurs, die gezien de historie, er weinig van bakken.

Zorgstelsel: hoe ver nog…….

In de jaren 80 en 90 heb ik vanuit mijn positie binnen het academisch ziekenhuis Leiden (thans LUMC) een zelfstandige organisatie opgezet voor de digitale registratie en verwerking van medische handelingen. De basis werd gevormd door de medische registratie en de financiële administratie gebruikte dit voor de declaraties, grootboek en de statistiek. Ook putte de visitatiecommissies gegevens uit dit bestand. Tevens waren alle (inter)nationale codestelsels aan het systeem gekoppeld. Gestart binnen mijn ziekenhuis sloten binnen drie jaar 43 andere ziekenhuizen hierop aan. Op basis van onze gegevens kon er voor ruim 6 miljard gulden aan declaraties worden verantwoord.

Uiteraard kon ik dit niet alleen. Naast het bureau, bestaande uit 5 medewerkers, had ik een club van uitstekende adviseurs, die ik kon raadplegen en in dienst waren bij de aangesloten ziekenhuizen. De declaraties waren toen een stuk ingewikkelder en arbeidsintensiever dan tegenwoordig.
Nu heb je een basisverzekering, die geldt voor alle burgers, met eventueel een aanvullende verzekering. In die tijd waren er drie verschillende zorgverzekeringen: ziekenfonds, particuliere en privépatiënten en daarbinnen verschillende verzekeringsklassen.
Per jaar waren er drie tariefmutaties, waarbij er per keer circa 120.000 tarieven moesten worden aangepast! Toch konden wij het met z’n vijven aan, met beperkte financiële- en automatiseringsmiddelen. Computers waren er nog niet. Wij bedienden ons met aan het ZIS aangesloten monochrome terminals. De gegevens moesten op 44 tapes worden gezet en naar de ziekenhuizen gestuurd, waar ze in het ZIS werden ingelezen.

De gehele opzet van het systeem, de problemen waar we tegenaan liepen en alle verbeteringen staan me nog bij als de dag van gisteren. Daarom erger ik me mateloos aan het ondoordachte beleid dat nu wordt gevoerd. Er wordt geroepen, dat de zorg zo duur wordt. En dan weer een bericht, dat men kans zag om toch weer een paar miljoen te bezuinigen, terwijl het basisprobleem niet wordt aangepakt.
We gaan binnenkort over de honderd miljard kosten per jaar heen! De DBC’s, een zeer fraudegevoelig systeem, dat financieel alles eruit haalt wat maar mogelijk is, zonder dat de gedeclareerde handelingen hebben plaatsgevonden, blijft men hanteren.
Andere landen werken met DRG’s, dus van vergelijking met andere landen is geen sprake. Hiervoor moeten voor de EU weer conversietabellen worden opgesteld, dat duizenden mensuren gaat kosten.
Honderden organisaties, particuliere bedrijven, consultantsbureaus, managers, overheidinstanties, etc hangen aan het infuus van de zorggelden, maken het zorgstelsel ondoorzichtiger en bewerkelijker (uurtje-factuurtje) en de burger draait op voor de kosten!

En wat is nu werkelijk het basisgegeven: een patiënt heeft een ongemak/aandoening, dat moet worden verholpen en daarvoor moet een rekening worden uitgeprint. Meer niet! Als je ziet hoeveel mensen zich hiermee bemoeien….. Het wordt de zorgverlener onmogelijk gemaakt om het werk nog naar behoren uit te voeren.
De patiënt volstorten met geneesmiddelen en als die niet werken de volgende lading laten aanrukken, is geen therapie. Mijns inziens worden de medische studieboeken betaald door de farmacie. Een gezamenlijke (landelijke) inkoop van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen zal de kosten drukken. Ook meer gebruik van generieke middelen. Multidisciplinair overleg hebben vele artsen nog niet van gehoord. Er wordt vaak aangemodderd als men niet zeker is van een diagnose, waardoor de patiënt langer in het ziekenhuis verblijft.

De ICT binnen de zorg is bar slecht. Sinds 2002 wordt er al over een EPD gesproken (zelfs de eerste letter hiervan: elektronisch, is al 30 jaar uit de tijd!), heeft honderden miljoenen gekost en werkt ook niet. Op deze manier gaat het ook nooit werken! Het landelijk schakelpunt, opgezet en in stand gehouden door een vele tientallen miljoenen subsidiekostende organisatie, werkt niet en zal ook niet gaan werken.
Als je bij een andere zorgverlener komt, een ziekenhuis, HAP of apotheek, kunnen ze alleen je naam in hun systeem terugvinden en de rest van de gegevens kun je, voor ze naar je klachten luisteren, aanvullen!

Hoewel ik de pensioengerechtigde leeftijd al ben gepasseerd, jeuken mijn handen om hier iets aan te doen. Niet om mijn zakken te vullen of volop declaraties te gaan sturen, maar om eerlijkheid, efficiëntie en transparantie in de zorg aan te brengen.
Je kunt de laagstbetaalden niet straks 40% van hun inkomen aan zorg laten betalen, dat merendeels in de verkeerde zakken terecht komt!

Ik ben er sterk van overtuigd, dat ik met een team van mensen (oudgedienden en enkele huidige zorgsysteem kenners) het zorgstelsel weer kan terugbrengen naar normale proporties. Dan wel zonder overheidsbemoeienis en zogenaamde beleidsadviseurs en -managers! Er zal heel wat (moeten) gaan veranderen! Minimaal twintig procent bezuinigen zal zeker haalbaar zijn.

Alleen dit soort inspanningen leiden dan meestal tot een rapport, waarbij slechts de conclusie globaal wordt gelezen, er verder niets mee gebeurt en men vervolgens overgaat tot de orde van de dag…

De zorg moet terug naar de dokter!