Zorgverzekeraars betrouwbaar?

De media staan bol met de proefballonnen die de zorgverzekeraars oplaten. Om er twee te noemen: de geplande afschaffing van de restitutiepolis en duizenden onnodig uitgevoerde operaties. Het afschaffen van de restitutiepolis koppelt de patiënt aan het ziekenhuis waar zijn zorgverzekeraar een contract mee afsluit.

De restitutiepolis
Onder het mom van de kosten in de hand houden is je vrije artsenkeuze weg. Zo ben je straks uren onderweg om het ziekenhuis van de zorgverzekeraar te bereiken. Dat wordt dus een dagje vrij nemen voor het consult waar de arts vijf minuten aan mag besteden. Want je werkgever staat niet te trappelen om je door te betalen terwijl je niets voor hem produceert. Trouwens als hij je wel door zou betalen zou de winst die de zorgverzekeraar behaalt op macro-economisch niveau wel eens verlies kunnen betekenen.

De onnodige operaties
Dat was schrikken. Ben ik nu terecht of onterecht geopereerd? De zorgverzekeraar kan het niet vertellen, want die heeft natuurlijk geen inzage in mijn medisch dossier. En in dat medisch dossier, dat voor iedere buitenstaander gesloten blijft door het beroepsgeheim van mijn arts, staat waarom ik zo nodig geopereerd moest worden. Hoe komt de zorgverzekeraar dan aan die gegevens? Weten ze iets wat ik niet weet en hebben ze stiekem toch wat informatie over mij in hun databases gestopt?

Nee, zeggen ze, we doen dat op basis van vergelijkingen. Vergelijkingen? Waar vergelijken ze me mee? Natuurlijk kunnen ze mijn gegeven tegen gestandaardiseerde gegevens houden, maar welke gegevens hebben ze dan wel gebruikt? Hoe meer ik erover nadenk, hoe kriegeliger ik ervan word.
De volgende keer laat ik me maar in België opereren. Daar hebben de zorgverzekeraars helemaal geen probleem mee. En als ze dat wel hebben, moeten ze met een heel goede verklaring komen waarom ze zoveel miljoenen euro’s klakkeloos betalen om die 150.000 opnamen in de Belgische ziekenhuizen te betalen. Ben je tenminste niet onnodig geopereerd.

Wat wil de zorgverzekeraar werkelijk?
Proefballonnetjes hebben in de politiek, en daartoe rekenen we ook de zorgverzekeraars als verlengstuk van VWS, een doel. Wat zou het doel zijn? Niet moeilijk als je de discussie volgt over het uit de hand lopen van de kosten van de zorg. De overheid heeft er totaal geen controle meer over en iedere afspraak die ze met de zorg maken over de kostenontwikkeling wordt met voeten getreden. Het stereotype antwoord is: we kunnen niet anders, er is een groeiende vraag die we moeten beantwoorden.
Dat is maar een deel van het verhaal. De OESO heeft immers becijferd dat Nederland het op één na duurste land voor zorg ter wereld is. Alleen de VS moeten we nog voor ons laten. Kenners van de ziekenhuiszorg weten je te vertellen dat het DBC/DOT factureringsysteem daar de reden van is en dat door het ontbreken van een goede medische registratie ieder inzicht in de feitelijk behandelde morbiditeit en dus de sturing, ontbreekt. Patiënten klagen dan ook niet voor niets over nota’s met onbegrijpelijke omschrijvingen.

Het doel van de ballonnetjes is dat de zorgverzekeraars grip krijgen op de ziekenhuizen. Het bestuur van het ziekenhuis buitenspel, de medisch specialisten onder curatele en de zorgverzekeraars aan het roer. Zij gaan de inhoud van de zorg en de prijzen bepalen die ze ervoor betalen. En dat er minder ziekenhuizen overblijven is colleteral damage.

Heeft u nog vertrouwen in uw zorgverzekeraar?

Doolhof zorgdeclaratiesysteem

In het kader van de discussie over fraude in de zorg wordt men de laatste weken getorpedeerd met termen als DBC, DOT, EPD, grouper, upcoden, etc.
In de media wordt bij het declareren door ziekenhuizen vaak het woord fraude gebruikt. Dit zou ik niet direct willen beweren. De fout ligt in het systeem dat is ontwikkeld. Hierdoor wordt fraude mogelijk en eenvoudig. Daarbij faalt ook het controlemechanisme.

Zogenaamde ‘verschrijvingen’ hebben altijd al plaatsgevonden, ook in het oude declaratiesysteem. De specialist hanteert een medisch dossier (decursus) al dan niet elektronisch. Bij de declaratie (DOT) wordt ook een diagnose gebruikt. Deze wordt niet gematcht met de decursus. In het medisch dossier vind je dus twee diagnoses:

  • één voor de medisch inhoudelijke diagnose (de diagnose waarvoor de patiënt wordt behandeld);
  • een financiële diagnose (de diagnose die in combinatie met de activiteiten leidt tot een prestatiecode die wordt vergoed).

De methode

  • Dokters registreren een DBC-diagnosecode en vragen activiteiten aan en/of voeren die uit.
  • Op basis van de afsluitregels, die vastgesteld zijn door DBC-onderhoud, wordt de combinatie van de DBC-diagnose en de uitgevoerde activiteiten aangeboden als declaratiedataset aan een softwarepakket binnen een specifieke computerde, de grouper van DBC-onderhoud .
  • De grouper leidt hiervan de declaratiecodes af (nog zonder de tarieven) en stuurt deze codes terug naar het ziekenhuis, waar de patiënt is behandeld;
  • Het ziekenhuis koppelt de prijs aan de prestaties (de ziekenhuizen zijn die overeengekomen met de zorgverzekeraars) en stuurt de declaratie naar de verzekeraar van de patiënt en de gedeclareerde dataset naar het DBC Informatiesysteem (DIS). Het DIS is de informatiedatabank met DBC-gegevens en wordt beheerd door DBC-onderhoud (sinds 2015 de NZa).

DBC

Binnen de DBC-systematiek wordt de geleverde zorg aan een patiënt dus aan het einde van een afgebakende periode aan de grouper aangeboden in de vorm van een declaratieset. Deze gegevens worden in de grouper door een set beslisbomen gehaald en die leiden tot een declarabel zorgproduct. Allereerst gaat de dataset door de topboom, die bepaalt in welke zorgproductgroep de dataset verder gaat. In de zorgproductgroep wordt vervolgens het zorgproduct afgeleid.

Schuiven met DBC-diagnosecode en activiteiten
Het is een koud kunstje om het meest gunstige declarabele zorgproduct (= maximale financiële opbrengst) in de combinatie DBC-diagnosecode – activiteiten te kennen. Een beetje schuiven met diagnose- en activiteit kan soms een heel ander financieel plaatje opleveren. Ziekenhuizen en specialistenmaatschappen worden hierbij geadviseerd door tientallen adviesbureaus, van klein tot groot. Ook de ICT-leveranciers werken driftig eraan mee door het bouwen van controles die gericht zijn op een zo hoog mogelijke financiële score. In de managementterminologie noemen ze dit ‘upcoden’. Was het bij de start van de DBC systematiek nog een woord dat niemand hardop durfde uit te spreken, nu is het ingeburgerd in het taalgebruik.

De DBC en de patiënt
Met de patiënt heeft de DBC geen echte relatie. Je zou het misschien denken, omdat het woord DBC-diagnose vaak wordt gebruikt. Zo’n DBC-diagnose is per specialisme vastgesteld en wordt de patiënt voor een hoofd- en nevendiagnose door verschillende specialismen behandeld, dan zijn er even zoveel DBC diagnoses en facturen.

DOT, DBC op weg naar transparantie
De DBC-systematiek die per 1 januari 2012 is ingegaan (DOT), had mede tot doel de rol van het specialisme uit te schakelen door het samenstellen van kostenhomogene producten. Werkt dus niet als er meer specialismen bij de behandeling zijn betrokken, want dan ontstaan even zoveel, vaak gelijkwaardige, producten die per specialisme gefactureerd worden.

De rol van de zorgverzekeraar
De zorgverzekeraar maakt jaarlijks afspraken met de ziekenhuizen over aantal, prijs en kwaliteit van de prestaties. De zorgverzekeraars kennen de prijzen, die de ziekenhuizen vragen voor hun prestaties (of producten) en moeten erover onderhandelen. Marktwerking is toch niet voor niets ingevoerd? “Een zorgproduct met goede kwaliteit voor een goede prijs” zou dat moeten opleveren. Helaas is dat niet gelukt, want Nederland heeft de hoogste zorgkosten, direct na de VS, van de OESO-lidstaten (OECD Health data 2012). En het unanieme advies is om eindelijk eens werk te maken van marktwerking om de stijgende zorgkosten in de hand te houden.
Wanneer met de ziekenhuizen de contracten afgesloten zijn en die worden door de ziekenhuizen nageleefd, moeten de zorgverzekeraars de hand in eigen boezem steken en zich afvragen of ze de prijsstelling van de ziekenhuizen wel voldoende controleren en gecontroleerd hebben en de marktwerking stimuleren. De zorgverzekeraars kennen het woordje upcoden namelijk maar al te goed. Echte acties van hun kant zijn er echter niet geweest, behoudens wat controle in de marge.

Rol van de NZa
De vraag is: Wie kan de ziekenhuizen en de zorgverzekeraars ertoe dwingen om de zorg digitaal op zo’n wijze te registreren en te controleren, dat er van verschrijving geen sprake meer kan zijn?
In de huidige situatie zou dat alleen de NZa kunnen zijn. Die NZa, die de ziekenhuizen en zorgverzekeraars voor foutieve nota’s terecht zou kunnen wijzen en beboeten, maar dat tot op heden (sinds 2006, het jaar dat de wet marktordening gezondheidszorg en de zorgverzekeringswet van kracht werden) heeft nagelaten. Laat staan een goede controleprocedure heeft opgesteld.
Juist die NZa zou nu een sluitende digitale registratie kunnen voorschrijven? Klinkt natuurlijk niet heel erg geloofwaardig, maar de wegen van politiek Nederland zijn ondoorgrondelijk.

EPD in de ziekenhuizen
De ziekenhuizen implementeren momenteel de Elektronische Patiëntendossiers (EPD), eenmalige vastlegging van de medische gegevens aan de bron. Dat zou mooi zijn, maar de dokters registreren parallel aan de medische gegevens, de financiële gegevens (DBC) nog steeds in het ziekenhuisinformatiesysteem. Dus helemaal geen mapping met diagnosecodes die de diagnose van de patiënt werkelijk typeren, zoals de Nederlandse diagnosethesaurus of het internationale codesysteem als Snomed CT.
Het management vindt het eigenlijk wel prima zo, want die medische diagnosecode levert geen euro op, brengt alleen maar kosten met zich mee in hun opinie. Nee, laat die dokter maar lekker doorgaan met de registratie van de DBC-diagnose, met de controles die ze daarop hebben zit dat financieel wel snor.

Decursus
Controle op foutief factureren met de gegevens uit een EPD is goed mogelijk maar de ziekenhuizen (en de zorgverzekeraars) voeren die niet uit.
In de ‘decursus’ (notities) van het patiëntendossier registreert de dokter de (medische) diagnose(n) van de patiënt en welke activiteiten hiervoor gevraagd en uitgevoerd zijn. Met de gegevens in de decursus verantwoordt de dokter de door hem verleende zorg.
De diagnose- en activiteitgegevens in de decursus moeten volledig matchen met de financiële gegevens in de DBC-systematiek. Dat doen ze dus (te vaak) niet. Niemand die het controleert en waarom ook? Niemand dwingt de ziekenhuizen ertoe.

Mogelijke Oplossing
Een systeem van medical control (de registratie van de werkelijkheid in het medisch dossier), die verplicht wordt gesteld in de ziekenhuizen. De controle erop kan door de zorgverzekeraars worden uitgevoerd. Alleen zo ontstaat:

  • inzicht in de integrale morbiditeit van de patiënt;
  • de geleverde zorg met de kwaliteit ervan;
  • een overzicht van de kosten die de zorgverzekeraar werkelijk moet vergoeden.

En ja, het is dan een heel kleine stap naar de DRG-systematiek die bijna alle Europese lidstaten, de VS, Japan en Australië al gebruiken als factuurvehikel. Internationale vergelijking is ermee verzekerd.

Nomenclatuur *)

  • DBC: diagnosebehandelcombinatie, is een code in de gezondheidszorg, die het geheel van een geleverd zorgproduct omschrijft. Is ingevoerd op 1 januari 2005.
  • Zorgactiviteiten: De DOT-Zorgactiviteiten-Tabel bevat zorgactiviteiten opgebouwd uit een unieke code en bijbehorende omschrijving, inclusief de geldigheidsperiode van deze code. De zorgactiviteiten binnen de DOT-Zorgactiviteiten-Tabel dienen als minimale basis bij de afleiding van zorgproducten.
  • Declaratieset: zie DBC-dataset.
  • Grouper: (spreek uit: groeper) een computersysteem met daarin de DBC-zorgproductstructuur. Op basis van aangeleverde gegevens kan de grouper zorgproducten afleiden.
  • Zorgproduct: een declarabele prestatie binnen de medisch specialistische zorg
  • Upcoden: De verzekeraar betaalt meer voor een bepaalde patiënt dan nodig. Dit kan enerzijds doordat het ziekenhuis een duurder DBC-zorgproduct registreert dan zij werkelijk levert en anderzijds doordat het ziekenhuis een duurdere DBC-zorgproduct levert (en declareert) dan noodzakelijk, gezien de zorgvraag van de patiënt.
  • Marktwerking: De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de publieke belangen in de zorg: deze moet toegankelijk, kwalitatief goed, en bovendien betaalbaar zijn en blijven voor de consument. Het belangrijkste instrument hiertoe is het invoeren van marktwerking in de zorg, die zorgaanbieders en verzekeraars prikkelt om te concurreren om de gunst van de consument.
  • DOT: Projectnaam voor de vernieuwing van de DBC-systematiek die uiteindelijk per 2012 is ingevoerd. Na de invoering van het DBC-systeem in 2005 zijn knelpunten naar voren gekomen en hebben de betrokken partijen het verbeterplan “Eenvoudig beter (mei 2006)” voor het DBC-systeem opgesteld.
  • Decursus: In de decursus wordt de voortgang en behandeling van de patient beschreven. De decursus in een EPD bestaat globaal uit drie stukken: de Intake, Dagnotities en Samenvatting.
  • NZa: De Nederlandse Zorgautoriteit is marktmeester in de zorg. In haar rol als regelgever stelt de NZa tarieven, prestaties en budgetten vast waar dat moet. Waar het kan, laat ze deze regulering los en mogen verzekeraars en zorgaanbieders zelf onderhandelen over de inhoud, de prijs, de kwaliteit en doelmatigheid van de te leveren zorg.
  • Morbiditeit: Mate waarin een bepaalde ziekte voorkomt onder de bevolking. Dat wil zeggen het aantal personen van een bepaalde bevolkingsgroep dat binnen een bepaalde tijdsperiode aan een bepaalde ziekte (= morbus) lijdt. Morbiditeit dient als karakteristiek van een ziekte (hoge of lage morbiditeit).
  • DRG-systematiek: DRG is een patiëntenclassificatie systeem, dat ziekenhuis patiënten op basis van de ontslaggegevens in Diagnose Relatie Groepen indeelt, die een vergelijkbaar beslag op de ziekenhuis middelen leggen. DRG’s worden toegekend door een grouper programma, op basis van de samenvatting van de klinische opname. ICD diagnoses, operaties, leeftijd en geslacht. Van het oorspronkelijke DRG concept, ontwikkeld aan de Yale Universiteit, zijn vele verschillende varianten ontwikkeld, gebaseerd op dezelfde uitgangspunten. Er bestaat derhalve niet één DRG systeem, maar een verscheidenheid aan vergelijkbare sterk gelokaliseerde toepassingen.
  • Snomet CT: Een internationaal, medisch terminologiestelsel en bevat een grote verzameling standaardtermen met hun synoniemen. De termen worden in de directe patiëntenzorg gebruikt voor de vastlegging van klachten, symptomen, omstandigheden, ziekteprocessen, interventies, diagnosen, resultaten en besluitvorming.
  • DBC-dataset: De dataset die de gegevens bevat, waarmee een DBC/Zorgproduct getypeerd wordt. De onderdelen van de DBC-dataset zijn:
    • algemene startgegevens zoals Start datum, Zorgtraject nummer, DBC traject volgnummer;
    • medisch inhoudelijke informatie (zorgtype, zorgvraag, diagnose, nevendiagnose, behandeling);
    • algemene eindgegevens zoals Einddatum DBC traject;
    • zorgactiviteiten

*) Bron nomenclatuur: DBC-onderhoud, NZa, NICTIZ

Onderhandelaarresulaat medisch-specialistische zorg 2014-2017

De uitkomst van het onderhandelaarsresultaat is op 16 juli 2013 definitief geworden. Punt 3.3 heeft betrekking op de verbetering van de informatievoorziening. Hierbij wil ik wel enkele kritische opmerkingen plaatsen.

Zowel VWS als de zorgverzekeraars scoren hier. De ziekenhuizen zullen nog veel werk moeten verzetten willen ze aan de eisen voldoen.
Zeker, omdat nog niet aan alle randvoorwaarden is voldaan: De diagnosethesaurus is nog steeds ‘under construction’ (DHD i.s.m. Nictiz), de Snomed-procedures, als referentiebestand voor de verrichtingen, is er niet voor eind 2014, begin 2015. En over de ATC, als internationale classificatie voor de medicatie, is er nog met geen woord gerept (noch door DHD, noch door Nictiz, noch door RIVM, die de classificatie zou beheren). Ik ben benieuwd wat er na de ‘derde dinsdag in september’ van overblijft.

Zoals de vlag er nu voorhangt, ziet het ernaar uit, dat het onderhandelingsresultaat zonder meer uitgevoerd wordt. Als je het goed leest, kun je niet anders concluderen dan dat het patiëntenplatform en de NVZ hebben zitten slapen. Financieel geen groei, de honoraria afgeschaft en in de prijs van het DOT-product gebracht. Behandelprotocollen, waarmee de zorgverzekeraar prijs en inhoud kan vergelijken, eenheid van taal en bronregistratie (de arts registreert; NFU visie waar algemene en topklinische ziekenhuizen niet bij betrokken zijn geweest).

En waar zit het addertje voor de patiënt? Als het akkoord niet volgens de letter wordt uitgevoerd, stijgt de premie voor de zorgverzekering en wordt de basisverzekering verder uitgekleed. De patiënt wordt dan dus dubbel gepakt: meer betalen voor minder zorg.
En wie ziet erop toe? In de eerste plaats de zorgverzekeraar. Die merkt in zijn portemonnee dat de kosten meer stijgen dan overeengekomen en slaat direct terug. Geeft ook nog eens te denken wat de rol van de NZa in het onderhandelingsresultaat is.

Maar ja, het is getekend…………..