Ziekenhuisfraude is veenbrand

De veenbrand van fraude woekert voort in de ziekenhuiszorg. Na de felle brand vorig jaar, leek het zaakje geblust en gingen VWS, de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen over tot de orde van de dag. Met een ziekenhuis dat een flinke veeg uit de pan kreeg, een boete en terugbetaling van het teveel gedeclareerde, kon iedereen leven. De ziekenhuizen hielden zich heel stil en vanuit hun koepel, de NVZ, was ook weinig medeleven te bespeuren. Niet dat die NVZ nu zo actief is, maar als er werkelijk niets aan de hand was met de ziekenhuisdeclaraties had je toch meer tromgeroffel als tegengas verwacht.

Medio 2014 wakkert de veenbrand ineens aan en staan de ziekenhuisdeclaraties weer op de agenda. Benieuwd welke blusmiddelen Edith Schippers nu inzet om de brand definitief te blussen.

Theorie
De eerste vraag die beantwoord moet worden is of er sprake is van fraude. De definitie van fraude volgens Van Dale is: valsheid, bedrog (in administratie, geldelijk beheer en met betrekking tot de samenstelling van waren).
Bedrog in administratie betekent dat er een norm is waarvan opzettelijk afgeweken wordt voor geldelijk gewin. Over de norm voor de registratie (de ziekenhuisadministratie) kan er geen enkele discussie zijn. De NZa geeft de Beleidsregels (BR) uit en die bevatten de registratieregels voor de ziekenhuizen. Die regels zijn vaak gecompliceerd om ingepast te worden in de geautomatiseerde processen. Toch vraagt de NZa echt niet het onmogelijke en brengt een doorgedreven beheer van het datamodel de oplossing voor de geautomatiseerde verwerking van de registratie. De tientallen economen per ziekenhuis hebben er een dagtaak aan. Dat de Beleidsregels van de NZa niet altijd logisch overkomen, is een ander vraagstuk. Waarom zou je een patiënt die opgenomen is, een bed bezet, niet in alle gevallen als opname mogen registreren? Hier botst de logica van de econoom met de rekenregellogica van de NZa. Waarom moet een ziekenhuis kosten maken die niet vergoed worden? Maar zoals Augustinus al zei: Als Rome heeft gesproken, is de zaak afgedaan.
Zo op het eerste gezicht, zou er van fraude in de ziekenhuiszorg, als de beleidsregels juist toegepast worden, geen sprake mogen zijn.

Praktijk
In de praktijk ligt de zaak toch echt een stukje anders. Het probleem laat zich samenvatten als een verschil tussen de medische documentatie en de medische registratie.
De medische documentatie is de vastlegging van het probleem tot definitieve diagnose met de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen. De registratie is de gestructureerde vastlegging van diagnose en activiteit. Activiteit staat voor onderzoek en behandeling. De medische documentatie is er voor de zorgverlening aan de patiënt. De medische registratie heeft niet één doel, maar meerdere, onder meer: de factuur, de Landelijke Basisregistratie Ziekenhuiszorg (LBZ) met het bekendste onderwerp de Hospital Standardized Mortality Rate (HSMR), de kankerregistratie, de aandoening specifieke registraties van DICA. Iedere registratie heeft een eigen doel, een eigen code- of classificatiesysteem en eigen procedure en een afwijking van de documentatie is dus zo gemaakt. Of er dus in alle gevallen sprake is van fraude, zal zonder meer moeilijk te bewijzen zijn.
Maar daartegenover staat dat je bij het gebruik van een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) toch zou mogen verwachten dat de medische documentatie naadloos overgaat in de medische registratie. Dat er sprake is van een eenmalige vastlegging van de gegevens, ongeacht of het gaat om documentatie of registratie. De huidige EPD’s hebben die intelligentie niet in zich. Ondanks de miljoenen die de ziekenhuizen in hun communicatie- en informatiesystemen investeren accepteren ze dus klakkeloos de herhaaldelijke registratie van hetzelfde gegeven.
Het betekent dus niets meer of minder dat er systemen naast elkaar staan: één voor de documentatie en meerdere voor de registratie. De ziekenhuizen doen halfslachtige pogingen om met een AO/IC procedure de documentatie- en registratieprocedure op elkaar af te stemmen. Het werkt niet omdat bijna geen enkel ziekenhuis medical control als functie heeft. Zonder die medical control is controle op de relatie documentatie en registraties niet mogelijk. Het is dan ook niet moeilijk te begrijpen dat de accountants hun vingers niet willen branden aan het goedkeuren van een jaarrekening.
Voor de buitenwereld doen VWS en de ziekenhuizen heel stoer over de oplossingen waar ze aan werken. Zo wordt er geschermd met de eenmalige bronregistratie. Dat betekent dat de medische specialist de diagnose eenmalig vastlegt met een referentieterm waaruit de codes voor andere toepassingen, zoals LBZ en DBC/DOT, worden afgeleid. Dat klinkt als de oplossing voor het probleem, maar is het niet. Die eenmalige registratie heeft nog steeds geen directe verbinding met de medische documentatie, de referentieterminologie staat nog steeds ver af van de medische taal van de arts en de controlemogelijkheden zijn uiterst beperkt.

De structurele oplossing
De structurele oplossing van het voorkomen van fraude bij de declaratie van zorg, moet gezocht worden in een een-op-een relatie medische documentatie en medische registratie. Daarvoor moeten de EPD’s worden aangepast door de introductie van bestaande taaltechnologie-oplossingen, referentietermen die volledig aansluiten bij het taalgebruik van de medische specialist, en een open datamodel met de Beleidsregels van de NZa. Om het technisch te zeggen: de documentatielaag gaat naadloos over in de registratielaag. Uit de registratielaag worden de gegevens die nodig zijn voor de factuur verzameld volgens de vigerende Beleidsregels van de NZa.
Het is toch van de gekke dat de Nederlander een torenhoge premie betaalt aan z’n zorgverzekeraar en dat die zonder meer een administratieve procedure uit de jaren zeventig van de vorige eeuw accepteert waarmee miljoenen blind uitbetaald worden. Je kunt het zonder meer het grote lek in de Zorgverzekeringswet noemen. Wil VWS nog een stukje geloofwaardigheid behouden: verplicht de ziekenhuizen tot een transparante documentatie en registratie in één gelaagd systeem.

Een veenbrand blus je enkel met de grote middelen…………